DOKUMENTASI KEBIDANAN DENGAN KASUS SOAPIER

BAB I
PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain).
Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar.

1.2. Tujuan
- Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan secara, akurat dan lengkap.
- Membantu kondisi Asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.




BAB II
PEMBAHASAN



2.1. SOAPIER
S = Data Subjektif
1. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien
2. Ekpresi pasien mengenai mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)
3. Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (Data Skunder).
4. Data Subjektif menguatkan dx yang akan di buat.


2.2. O : Data Objektif
1. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang yang berhubungan dengan dx
2. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain
3. Data psikologik
4. Hasil observasi yang jujur
5. Informasi kajian tekhnologi ( hasil pxlab,RO,CTG,USG dan lain-lain)
6. Anda mendapat yang memuaskan laporan dari keluarga yang masuk kategori ini
7. Apa yang dapat diobserfasikan oleh bidan/perawat akan menjadi komponen yan penting dari dx yan ditegakkan.



2.3. A= Analisis/sessment.
1. Msalah /dx yang ditegakkan berdasarkan data/ informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.
2. Karena keadan pasien terus berubah dan selalu adda informasi baru baik subjekif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah proses yang dinamik.
3. Sering menganalisis S penting !
4. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perbuatan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.


2.4. P = Plening/perencanaan.
1. Membuat perencanaan tindakan saatitu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/ mempertahankan kesejahteraan.
2. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.
3. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesejahteraannya yang pasalnya dan harus mendukung rencana Dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan.

2.5. I = Inplentasi
1. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah kebutuhan/ mencapai tujuan pasien
2. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
3. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini
4. Apabila kondisi pasien berubah, implentasi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

2.6. E = Evaluasi
1. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.
2. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian kecepatantindakan.
3. kalau kriteia tujuan tidak tercapai proses evaluasidapat menjadi asar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.


2.7. R = Revisi/Re-Assesment/Perbaikan
Komponen re-evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari peubahan intervensi dan tindakan/menunjukkan perubahan dari rencana awal/perlu/kolaborasi baru/rujukan.
1. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
2. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

2.8. Daftar Diagnosa Nomenklatur
No. Diagnosa Kebidanan
1. Kehamilan Normal
2. Partus normal
3. Syok
4. Djj tidak Normal
5. Abortus
6. Solusio Plasenta